様式第4号(第7条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

子ども医療費助成金受給資格等変更・喪失届
　令和　　　 年　　　月　　　日  
嘉手納町長　殿
                        
　　　　　　　　　　　　届出人　 住 所：嘉手納町      　　　     　　 
　　　 　　　  　　　　　　　　　　　   　　　
                                            　　　　  氏 名：　  　　         　        　 
         　  　　　　　　  電 話　　  ―　　 　　  ― 　　      
　次のとおり変更・喪失しましたので届けます。	
受給資格者番号		対象児氏名	　	男 ･ 女	
対象児の個人番号		生年
月日	平成･令和　　　 年   　月　 　日	
　	新	旧	
変更の内容	対象児氏名	　	　	
	受給資格者	住所	嘉手納町	　	
		氏名	　	　	
	口座内容	フリガナ	　	　	
		名義人	　	　	
		振込先	　　　　　銀行･信金･農協　　　　　　　支店･出張所	　	
		口座番号	　	　	
	加入医療保険	種類	 国保 ・ 協会けんぽ ・ 組合健保 ・ 共済組合 	　	
		記号番号	記　号	番　号	記　号	番　号	
			　	　	　	　	
		保険者名	□全国健康保険協会(　　　　　　支部)
□嘉手納町(国保)
□その他(　　　　　　　　　健康保険組合･共済
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支部)	　	
喪失	理由	1　転出　　  2　生活保護受給　　  3　死亡　  　4　その他	
	喪　失　日	令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考