様式第4号(第11条関係)

中央公民館使用変更(取消)申請書

年　　月　　日

　　嘉手納町中央公民館長　　　　殿

団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり中央公民館の使用を変更(取消)したいので、嘉手納町中央公民館の設置及び管理に関する条例施行規則第11条の規定に基づき、使用許可証を添えて申請します。	
変更(取消)の理由	　	
	　	
	　	
	　	
変更後の使用は次のとおりとする。	
使用目的	　	
使用人員	　	
使用室名	大ホール　研修室1　研修室2　和室　視聴覚室　調理実習室	
使用日時	　　　　　年　　　　月　　　　日(　　曜日)　　　時～　　　時	
使用設備及び備品	　	
冷房	　　　1　使用する　　　　　　　　2　使用しない	
使用料	納付書発行日　　　　　　　　年　　月　　日(番号　　　　)
使用料(　　　　)＋冷房使用料(　　　　)＝合計