様式第18号(第14条関係)
　嘉手納町長　殿
医療機関名　　　　　　　　　　　　
主治医　　　　　　　　　　印　
未熟児出生連絡票(医療機関→嘉手納町)
　今後の保健指導をお願いいたしたく連絡します。
ふりがな
児の氏名	男・女	年　　月　　日生　第(　　)子
単胎・多胎(　　　)子中(　　　)子
カルテ番号(　　　　　　　　　　)	
父母の名	父　　　　　　　　　　(　　　)歳、母　　　　　　　　　　(　　　)歳	
退院後住所	TEL　　　　(　　　)　　　　　　	
居住地
(住所地と異なる場合)	TEL　　　　(　　　)　　　　　　	
　　出生時の状況	出生場所　　　　　　当院又は(　　　　　　　　　　　　　　　)病院
在胎　　(　　　　　)週(　　　　　)日　　分娩予定日　平成　　年　　月　　日
分娩様式等　　頭位、横位、骨盤位、自然、吸引、鉗子、帝王切開(　　　　　　)
体重　　(　　　　　　　　　)g、身長(　　　　　　　　　)cm
出生時の特記事項
　アプガー(　　　　　　　　)点、仮死(無・有)、その他(　　　　　　　　　)	
	妊娠中の異常	妊娠高血圧症候群等　無・有／貧血　無・有　(Hb　　g／dl)
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　入院中の経過	入院期間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日保育器収容日数(　　)日
診断名：
けいれん：無・有　生後(　　　　　　)日～(　　　　　　)日
呼吸障害：無・有　酸素使用：生後(　　　　　　)日～(　　　　　　)日
　　　　　　　　　人工換気療法：生後(　　　　　)日～(　　　　　　)日
黄疸治療：無・有　　光線療法(　　　　　)日／交換輸血：(　　　　　)回
眼底所見：無・有　　網膜症治療：無・有
その他の合併症：
ガスリー検査：　　　　　　月　　日・　　月　　日　　結果：正常・(　　　)疑	
　　退院時の状況	体重：　(　　　　　　　　　)g
哺乳状態：　　母乳・混合・人工(　　　　　　　　)ml×(　　　　　　)回
　　　　　　　　　　ミルクの増やし方ー普通でよい・注意を要する
在宅での継続医療：　人工呼吸管理、経管栄養、その他(　　　　　　　　)
フォローアップする医療機関：　当院・(　　　　　　　　　　　　　)病院、診療所
家族の面会状況：　　良好・他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
主な退院指導内容(緊急時の対応)	
市町村で行ってほしい指導や支援の内容	
予測される問題点	

キーパーソンとなる人物　　無・有(氏名　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　(　　　　)　　　　　)	

入院中の主治医：	　	外来担当医：	　	記録者：	
次回の当院受診予約日　　(　　　　月　　　　日)　　　　　　　　　　　　記録日　(　　　　月　　　　日)
　※本連絡票を嘉手納町に送ることについては、ご両親(父・母)の了解を得ております。
　注：住所欄には、児の退院後の居住地を記入すること。