様式第２号(第５条、第８条、第９条関係)
養育医療意見書	
ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　　	
氏名					
居住地	　	連絡先	　	
　出生時の体重	グラム	妊娠期間	　妊娠満　　　週(第　　月)
　(単胎／双胎(　胎))	出生時の異常	1．有(　　　　)2．無	
症状の概要	　1　一般状態	(1)　運動不安・けいれん
(2)　運動が異常に少ない
(3)　上記(1)，(2)の症状なし	
	　2　体温	(1)　摂氏34度以下
(2)　上記症状なし	
	　3	呼吸器
循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰り返す
(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
(4)　呼吸数が毎分30以下
(5)　出血傾向が強い
(6)　上記(1)から(5)の症状なし	
	　4　消化器	(1)　生後24時間以上排便がない
(2)　生後48時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物がある
(4)　血性便がある
(5)　上記(1)から(4)の症状なし	
	　5　黄疸	(1)　生後数時間以内に発生
(2)　異常に強い
(3)　上記(1)から(2)の症状なし	
	その他の所見
(合併症の有無等)	　	
　診療予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
　現在受けている医療	　安静入院	他院からの転院	：無有	　　　　　　年　　　月　　　日
　医療機関名	
	保育器の使用・人工換気療法・酸素吸入・鼻腔栄養・交換輸血・持続静脈内注射
その他の医療(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　症状の経過	　	
　　　　上記のとおり診断する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　医療機関の名称及び所在地
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印